Nos preguntamos ¿Con qué modelos conceptuales y teorías de enfermería se vinculan los Indicadores de esa práctica social en la Región Sanitaria VI, Provincia de Buenos Aires, año 2018-2019?

Nos propusimos identificar y describir los indicadores de la práctica social de enfermería y establecer las vinculaciones de éstas con los modelos conceptuales y las teorías de esta disciplina. Desarrollo que dio lugar al proyecto: conformado como Grupo de Modelos y Teorías de Enfermería de la Universidad Nacional de Lanús este equipo, generó en un estudio previo, una teoría de cuidados enmarcada dentro de la perspectiva del Buen Vivir y el Bienestar, y que en el contexto del avance de la pandemia de COVID-19 adquiere nuevos sentidos, al decir de Edgard Morin (28-10-2011) “El ideal de la sociedad occidental …se ha deteriorado en cosas puramente materiales, el confort y la propiedad de objetos…Y cuando el presidente de Ecuador Rafael Correa propuso esta fórmula del “buen vivir”, retomada luego por Evo Morales, estaba pensando en un desarrollo humano, no solo en el seno de la sociedad sino también en y con la naturaleza. La expresión “buen vivir”, es probablemente más fuerte en español…El término es “activo” en la lengua de Cervantes…Pero esta idea es lo que más se acerca a la idea de calidad de vida, a lo que llamo la poesía de la vida, el amor, el afecto, la convivencia y la alegría, y entonces lo asociado a lo cualitativo, lo que debemos oponer al dominio de lo cuantitativo y de la acumulación.

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El buen vivir, la calidad y la poesía de la vida, incluso en su ritmo, son cosas que deben, juntos, guiarnos. Es una bonita finalidad para la humanidad. Eso implica también y simultáneamente frenar cosas como la especulación internacional…si no logramos salvarnos de esos pulpos que nos amenazan y cuya fuerza se acentúa, se acelera, no habrá buen vivir…”. En ese sentido, este grupo de investigación defiende la idea de que tanto la identidad de los pueblos, como gran parte de su cosmovisión ha sido primero destruida y, después, construida en base a una modernidad, un desarrollo y una globalización homogeneizadora según los intereses dominantes de cada momento, también que estos pueblos han presentado formas de resistencia que han llegado hasta la actualidad y que pueden ser un camino para conseguir sus fines de autodeterminación y autogestión.

Resulta imprescindible ejercitar el derecho a la autodeterminación de los pueblos para que esta responsabilidad situada en el presente, responda a un análisis diacrónico que entienda las relaciones que se han conformado históricamente y que rompa con las homogenizaciones de las dualidades “desarrollado-en vías de desarrollo”, “occidente-resto del mundo”, “género”, “pobre-rico/a” y “originario-no originario” para construir las bases de un relato identitario propio que no siga dependiendo de construcciones ajenas. Solo a través de este pensamiento libre e independiente, la diversidad de identidades podrá sobrevivir a una etnicidad surgida de una conceptualización homogénea del Buen Vivir que se erigió más como un aparato institucional que como una alternativa real de buena vida para los pueblos. 

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Siguiendo esta idea, entendemos a la Enfermería como una ciencia humana, construida más allá del positivismo científico-tecnológico, dado que nuestro objeto de estudio lo constituyen los deseos, problemas, las estrategias de acción e intervenciones que se presentan en el curso de la reproducción social, asumiendo un compromiso social con el buen vivir y el bienestar de las personas, familias, grupos, comunidades y pueblos. En el contacto con el otro, en el cuidado de enfermería como en otros tipos de contactos, se construye la subjetividad, influida por la internalización de los valores sociales de cada momento histórico, que se entrelazan con la modalidad pulsional singular de cada persona. En todo este entramado se configura lo humano, la relación, el vínculo, que es singular para cada sujeto, a este proceso podemos llamarlo el aprendizaje del cuidar y del cuidarse. El cuidado pone siempre en relación dos o más personas en posiciones diferentes y complementarias, además de interdependientes porque ambos deben cumplir determinados objetivos y es posible cuando se reconoce la vulnerabilidad, propia y ajena.

Esto implica reciprocidad, la cual toma diversos modos e intensidad a lo largo de la vida de cada persona. En la búsqueda de captar estos vínculos a través del relato, para transformarlo en reflejo de lo que sucede en la realidad, nos apegamos a la idea que el sujeto humano se construye a través del habla, que es individual y social, somos fruto del lenguaje (según Heidegger “la casa del ser”) y es ahí donde se ata la adscripción subjetiva. Existe un sujeto social que es el sujeto condicionado por la historia, el sujeto contingente de las circunstancias (“asujetado”). Pero también hay el sujeto que ejerce su responsabilidad discursiva, que se nombra a sí mismo cuando habla, un sujeto del discurso, el cual introduce necesariamente el sentido de sus actos por efecto del lenguaje. Sin discurso no hay subjetividad. El sujeto del discurso habla y es hablado por otros.

Hay una construcción social del discurso y a la vez una subjetivación del mismo. Michel Foucault (1981), ha sido crítico de lo que puede llamarse una concepción tradicional del sujeto, es decir, aquella que piensa al sujeto como un individuo que está completamente dotado de conciencia, como una entidad autónoma y estable, y como la fuente independiente y auténtica de la acción y el sentido. Concibe al sujeto como producto del discurso en dos diferentes sentidos: como sujetos que personifican las formas particulares de conocimiento que el discurso produce, y como lugares para el sujeto (posiciones subjetivas). Desde esta perspectiva el sujeto es producido "como un efecto" a través y dentro del discurso, en el interior de formaciones discursivas específicas e históricamente situadas. De ahí que todos los individuos en un periodo determinado lleguen a ser sujetos de un discurso particular y, por lo tanto, portadores de su poder-conocimiento, en ese sentido expresa Merhy (2016) que el trabajo “produce” al hombre, podemos decir entonces que el cuidado produce al cuidador. Además, tenemos a ese sujeto que se constituye como carencia en relación a un objeto, que se constituye en el lugar de la falta: el sujeto del deseo, y que puede transformarse en el motor de los cambios necesarios para transformar los cuidados en el sentido que sea necesario, Merhy (2016) habla de la posibilidad de revolución a partir del deseo.

La subjetividad es condición propia del ser humano. A este-sujeto, se lo puede conceptualizar como el punto de encuentro, de intersección, de tres aspectos que conforman lo intrapsíquico, lo interpersonal y lo sociopolítico, sujeto que determina o condiciona a todas y cada una de sus actividades mientras les otorga su propia característica y significado, pero sabemos que pocas veces esta característica y significado se ha captado; existe poco desarrollo para crear detectores como los indicadores de salud (Merhy 2016), eso hace relevante captar, reconocer el cuidado que se brinda aquí y ahora. Lo distintivo que define la subjetividad con aquello que manifiesta, constituye la diferencia peculiar, que, en relación con la política, la eleva a la dignidad de la ética.

Un sistema complejo, dentro del cual las formas constitutivas personales pueden tener una significación diferente, partiendo de la historia diferenciada de cada sujeto individual y de los acopios culturales. Para los fines del presente constructo teórico, rescatamos el concepto de subjetividad desde una perspectiva histórica, cultural y político-ética, como un proceso que representa una forma diferente de constitución de lo real, caracterizada por la naturaleza de sistemas simbólicos, de significación y de sentido en los que aparece establecida la experiencia humana. Desde el punto de vista social y político, lo más poderoso de la subjetivación, no es que uno se piense, sino que uno se piense y a la vez piense que alguien, el otro, lo piensa a uno. Esta es la base de la subjetividad política, y en ese sentido es necesario acercarnos a las formas en que puede manifestarse la búsqueda de bienestar, que encuentra desde la mirada política alguna diferencia que es necesario captar, cuando se trata de cuidados a poblaciones que viven en la marginalidad, ya que el bienestar se piensa, desde la defensa de los derechos de las personas que no alcanzaron el mínimo de dignidad en sus condiciones de vida. Siempre en dirección de la necesidad de captar el vínculo que se produce al momento del cuidado, teniendo en cuenta que estos cuidados se producen en la relación de trabajadores del sistema de salud (las/os enfermeras/os) con las personas cuidadas (en tanto sujetos/personas, sujetos/familia o sujetos/comunidades), es relevante considerar el concepto de subjetividad social , en el sentido que se configura dentro de los diferentes espacios e instituciones que caracterizan la vida social del hombre y determina que los procesos y fenómenos generales adquieran sentido subjetivo en el curso de la acción de personas, grupos, comunidades e instituciones, que es independiente a la suma de las subjetividades individuales que la integran, complementando la subjetividad con la naturaleza histórico-cultural del sujeto, que en su interrelación, configuran la compleja trama social. 

La subjetividad social no es externa en relación a la individual, sino que la integra dentro de otro nivel cualitativo de constitución del fenómeno subjetivo, el social. Lo social y lo cultural alcanzan su dimensión histórica en el sujeto individual, en la constitución de lo subjetivo, y define por ende el carácter histórico del hombre. De igual forma la subjetividad social está constituida en los diferentes procesos que caracterizan las redes de relaciones de los individuos dentro de los diferentes sistemas que constituyen la vida social. "Entendemos como subjetividad social, precisamente el sistema integral de configuraciones subjetivas (grupales o individuales), que se articulan en los distintos niveles de la vida social, implicándose de forma diferenciada en las distintas instituciones, grupos y formaciones de una sociedad concreta. Estas formas tan disímiles, guardan complejas relaciones entre sí y con el sistema de determinantes de cada sociedad concreta…" (González Rey, 2008).

Si lo que pueda captarse de los cuidados, no abarca una gran extensión, aunque si una cierta profundidad, es pertinente tomar a Juan Samaja, cuando expresa que la naturaleza última del ser-complejo consiste en estar en un constante proceso de reconstrucción, en el cual el “…actor humano asume la posición genérica de “actantes” del rol respectivo =miembro familiar, ciudadano de un Estado, agente de empresas u organizaciones varias, etc. En tal sentido, la reproducción social (como nombre de la dinámica más general del ser-complejo) puede ser analogada con la función piagetiana de la “asimilación”. Sin embargo, esta metáfora orgánica debe ser traducida al elemento propio de los fenómenos socioculturales, es decir, a las representaciones y a los fenómenos de conciencia recognoscitiva”, por ello la descripción de los cuidados de determinado colectivo de enfermería en relación a determinada comunidad, es representativa de los rasgos “asimilados” del vínculo cuidador- sujeto cuidado de ese tiempo y lugar. Ratificando lo anterior en cuanto a la búsqueda de rasgos, características del vínculo cuidador/sujeto cuidado, en definitiva, al cuidado que ese vínculo produce, entendemos que para el desarrollo de la representación social, el concepto de subjetividad, desde un punto de vista histórico cultural, adquiere significado como parte de un sistema teórico completamente nuevo: la subjetividad se entiende no como fenómenos exclusivamente individuales, sino como un aspecto importante de cualquier fenómeno social.

El concepto de subjetividad social se discute en sus consecuencias para el desarrollo de la representación social. Esta discusión envuelve a la subjetividad social, al sujeto y a la representación social en un sistema complejo y dinámico. Desde una perspectiva histórico-cultural, la subjetividad abre nuevas opciones para el desarrollo de las representaciones sociales y, sobre todo, permite una integración entre lo individual y lo social, nos permite ver que la organización psíquica individual se desarrolla en la experiencia social e histórica de los individuos, y considerar como las acciones de los individuos, que son inseparables de su producción subjetiva, tienen un impacto que se asocia a nuevos procesos de transformación de las formas de vida y organización social. Entendemos que la subjetividad considera a la persona en su entorno, como una totalidad portadora de la síntesis de lo objetivo y lo subjetivo, en un contexto de interinfluencias, donde, al mismo tiempo en que se incorpora la realidad a la subjetividad, también se traslada el producto de la subjetividad a la realidad. Cada punta de esta relación es aplicable en la determinación o condicionamiento de la realidad social.

Se subraya la relevancia de lograr indicadores que permitan caracterizar el cuidado, en tanto prácticas sociales de las/os enfermeras/os, cuando pensamos al sujeto social formulándose como ciudadano, donde su objeto de elección es el Estado, en el caso de los cuidados, los que se brindan desde el sistema público de salud, el Estado es el Otro (Renaud Strada,1994), desde dónde se piensa a sí mismo y dónde espera encontrar las respuestas. Toda subjetividad política plena se asemeja a la ciudadanía ejercida, la cual es producto de la toma de  conciencia del sujeto de su pertenencia al mundo colectivo, de su dependencia respecto a él, de su deber hacia él. La subjetividad que se encarna en la/el ciudadana/o concreta/o, en el ejercicio real de ciudadanía, es la que opina, participa, construye lo público desde su singularidad.

La reproducción social es el conjunto de acciones mediante las cuales sus diversos sujetos (personas, familias, grupos) satisfacen, en una escala de acoplamientos, las necesidades de sus propios funcionamientos en anuencia con las regulaciones que le dan validez. Si se buscan indicadores de la práctica social de enfermería, según la enfermería aquí y ahora, lo que se hace y lo que se desea hacer, se buscan en el sentido de la experiencia histórica, que, según Foucault (1981), es aquella donde se mezclan tanto las formaciones discursivas precisas como los intentos de prácticas.

Teniendo en cuenta las emociones y los afectos y tomándolos como actores de la historia, se asume la historia de los cuerpos como el primer lugar donde se inscribe y se recibe la política. El cuerpo es el primer lugar de recepción y reacción al poder político, a sus indicaciones y a sus efectos, recibe además lo que procede de los lugares de lo político. En ese cuerpo de las personas es dónde se inicia la lucha “el cuerpo está roto en ritmos de trabajo, de reposo y de fiesta; intoxicado por veneno-alimentos o valores, hábitos alimentarios y leyes morales todo junto; él se edifica de resistencias” (Foucault, 1981), desde esto podemos desplazar la reflexión observando que el poder avanza primeramente en el cuerpo y se encuentra expuesto en él cotidianamente. Desde su perspectiva la subjetividad es resultado de los mecanismos de normalización en el individuo, es decir, de la forma en que los dispositivos disciplinarios se articulan entre sí y producen un tipo de mentalidad congruente con las condiciones culturales existentes pero además, su trabajo se enfocó en estudiar cómo se constituyen los sujetos en diferentes momentos y contextos institucionales en tanto objetos de conocimiento posible, deseable e indispensable, y dentro de qué esquemas cobra forma la experiencia de "sí mismos". En ese caso el "conocerse a sí mismo" de Foucault, como el eje del análisis es relevante.

El "conocimiento de sí" recibe su significación en relación con la cuestión del "cuidado de sí", entendido como experiencia y también como técnica que elabora y transforma esa experiencia. Por lo tanto, reconstruir la historia del "cuidado" y de las "técnicas" de sí sería para Foucault una manera de hacer la historia de la subjetividad. Para Bourdieu “conocemos por el cuerpo” va en el mismo sentido, implica visibilizar el conocimiento, hacer inteligibles al cuerpo, los acontecimientos. Aparece otro aspecto del reconocimiento de las prácticas sociales de enfermería, aquí y ahora, representadas en indicadores, y también del contexto donde ellas se producen, y es a partir de reconocer que la singularidad de las personas se forma en y por las relaciones sociales como ya fue dicho. En ese sentido, la realidad tiene un componente constitutivo que incluye a las personas de manera integral, y esto quiere decir, su existencia material junto a su mundo interno; sus acciones, comportamientos externos, van siempre acompañados de sus referentes ideológicos internos, los estados psicológicos que se actualizan son expresión del sujeto como totalidad y condicionan su comportamiento.

La realidad social que sirve de contexto a la actuación de las personas, constituida fundamentalmente por el mundo de las cosas, el mundo de las personas y el de las relaciones más diversas entre todos ellos, por contar con la presencia y acción de seres humanos, deja abierto un evidente espacio para la construcción de elementos que se incorporan a la propia realidad y que tienen en su determinación un fuerte componente subjetivo, y allí es donde se requiere también, reconocer el contexto de esas prácticas sociales. En la medida en que todos experimentan el mundo, la subjetividad adquiere un valor universal, todo el mundo existe en el centro de un campo fenomenológico y, por consiguiente, tiene cierto acceso a la experiencia y a determinado conocimiento sobre sí mismo y su entorno.

En la medida en que todo el mundo tiene cierta forma de subjetividad, existe como sujeto. Guattari (1996) propone una concepción más transversal de la subjetividad que permita responder a la vez de sus territorios existenciales y de sus aperturas a sistemas de valor con implicaciones sociales y culturales. Expresa que en ciertos contextos sociales la subjetividad se hace individual –una persona tenida por responsable de sí misma se sitúa en el seno de relaciones de alteridad regidas por usos familiares, costumbres locales, leyes jurídicas, etc.- en otras condiciones, la subjetividad se hace colectiva, esto no significa que se vuelve social ya que lo “colectivo” implica el sentido de la multiplicidad que se despliega más allá de la persona. 

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Cada individuo, cada grupo social vehiculiza su propio sistema de modelización de subjetividad, una cartografía hecha de puntos de referencia cognitivos, pero también míticos, rituales, sintomatológicos, etc. A partir de estos, se posiciona en relación con sus afectos, sus angustias e intenta ordenar sus retraimientos y pulsiones. Sostiene que las fuerzas sociales que administra el capitalismo han entendido que producir subjetividad tal vez sea más importante que cualquier otro tipo de producción. El contexto de la aplicación de políticas económicas neoliberales al campo de la salud, en la Argentina, en el período de estudio (2018-2019), aporta un condicionante a destacar en la lectura de este contexto y las implicancias que ha tenido para la producción del cuidado.

Siguiendo el sentido de lo antes referido, en cuanto a contexto, entendemos que la acción social es concebida en virtud de una estructura social que la determina, y al mismo tiempo deja un espacio a la voluntad de la persona mediante el sentido subjetivo y su personalidad. Lo político es una dimensión propia de toda individualidad humana que se produce en el mundo: lugar de encuentro, diálogo, negociación, pacto y circulación de la palabra (Arendt, 1987). Desde los diversos espacios la cotidianeidad del ejercicio de ciudadanía requiere de la libertad que surge de igualdades básicas y el respeto a cada uno de los ciudadanos. La práctica de ciudadanía corresponde al ejercicio de la libertad pública la cual exige un andamiaje democrático: organizaciones, legislaciones, cultura política, etc. que defiendan los Derechos Humanos sin excepciones, el fomento de la libertad individual y colectiva, la justicia y la solidaridad, sin ellas el cuidado como máxima defensa de la vida, no se puede dar.

La subjetividad colectiva puede conceptualizarse como un proceso de articulación de significados que se vinculan con las formas de dar sentido y desarrollar acciones, en este caso, prácticas sociales de enfermería. Esto permite concebirla como un proceso móvil que articula elementos diversos (cognitivos, emotivos, éticos, estéticos, etc.) dándole significado a situaciones particulares así, a la reproducción del orden social mediante disposiciones que den lugar a prácticas que persisten en las relaciones sociales, o en la generación de otras que conduzcan a praxis transformadoras. La acción, como acto humano, se realiza en un universo de significaciones propio de la cultura, lo que hace que el espacio de la cultura sea un espacio de experiencia que impregna de intersubjetividad el campo en que se desarrolla la acción.

Como expresa Gramsci (1975), el terreno de la cultura se transforma en un campo de conflicto y de construcción de visiones del mundo, esencialmente cuando se produce la articulación de los códigos culturales en una subjetividad colectiva, que reconoce otros espacios de constitución provenientes, por ejemplo, de la historia y la visión del mundo. Las acciones colectivas (prácticas y praxis) ya sean habituales o novedosas impactan en la conformación de la subjetividad colectiva e incorporan nuevos sentidos o pueden aparecer nuevos códigos o resurgir viejos. La subjetividad colectiva articulada en un sujeto social debe inscribir elementos particulares que permita la acción colectiva. La disposición para la acción y la relación con el otro mediante lo que Gramsci (1975) llamó “voluntad colectiva”: inscripción en el sujeto de la voluntad colectiva, supone incorporarle elementos de sentidos que pueden ser cognitivos, pero también emotivos y éticos que añaden capacidad y disposición de acción al sujeto, es desde aquí donde se hace más consistente, la perspectiva de cuidado desde el bienestar, en tanto búsqueda de transformación de necesidades, en derechos.

Si interpelamos todo lo expuesto precedentemente a la conceptualización del “Cuidado como acción” se instalan los aspectos relacionados a los vínculos, entendidos como los sistemas de relaciones, en el sentido del correlato del lazo social, las formas de redes de sostén, de mecanismos de sostén que establecemos las personas en todo el ciclo vital. El lazo social, como aquel o aquellos procesos vinculares que afectan u operan sobre la persona o su condición micro- social, y que desde este espacio individual- personal- singular, afecta sobre lo macrosocial. El lazo social no es unidireccional, sino que debe ser evaluado en relación a otro u otros. Lo social está marcado entonces por las relaciones humanas que se establecen en diferentes contextos y que al incorporar determinadas pautas de interacción, se convierten en relaciones grupales, sociales, de trabajo, etc. y se concretan en comportamientos objetivos que no se generan de manera espontánea pues tienen un referente interpretativo-vincular, responden a una comprensión y una asimilación particular de la realidad con la que se interactúa a la vez que incorporan pautas circunstanciales que las pueden modificar en su naturaleza.

La subjetivación de la realidad cobra valor objetivo cuando se devuelve a la realidad en forma de acciones, de cuidados, cuando la decisión de actuar en un sentido determinado respalda las acciones humanas, aún en condiciones reales objetivas que las contextualizan y pueden facilitar o entorpecerlas al definir el rango en que puede realizarse la voluntad. Partiendo de tales consideraciones, la realidad social no puede abstraerse de su reflejo. Es social porque es compartida a partir de interacciones que condicionan tipos de relaciones y su influencia nos llega mediada por esas relaciones que se extienden como una red que logra diferentes niveles de alcance en la misma medida en que logra diferentes niveles de inclusión. La sociedad es tal porque reúne, organiza, coordina, la existencia y actividad de seres humanos; personas y grupos de diferente nivel de integración y organización. Estas personas y grupos existen y actúan a partir de alguna forma de refracción del segmento del mundo donde realizan su vida y son afectados de diferente forma en la misma medida que esos distintos niveles en que se estructura ese segmento del mundo, los incluye. Esta es la forma de existencia natural de las personas en la sociedad: refractando y actuando.

La concepción de subjetividad como un proceso de articulación de sentidos frente a situaciones específicas nos lleva a su lógica de conformación y su funcionamiento como una instancia de mediación entre la estructuración del orden social y la acción colectiva. El problema del vínculo entre estructuras (orden social) y acción ha sido trabajado desde las ciencias sociales fundamentalmente a partir de dicotomías como micro-macro, sujetoobjeto, actor-sistema. La subjetividad social es la forma en que se integran sentidos subjetivos y configuraciones subjetivas de diferentes espacios sociales, formando un verdadero sistema en el cual lo que ocurre en cada espacio social concreto, como familia, escuela, grupo informal, sistema de salud etc. está alimentado por producciones subjetivas de otros espacios sociales. Expresa las producciones simbólicas y emocionales, configuradas en las dimensiones histórica y social de las actividades humanas; la historia, tanto de las personas involucradas en un espacio social, como de ese espacio social en su articulación con otros. Así el sentido subjetivo fundamenta una definición de subjetividad, que no se restringe a los procesos y a las formas de organización de la subjetividad individual, sino que involucra la definición de una subjetividad social.

No existen invariantes universales que estén en la base de la producción de sentidos subjetivos, ellos se forman de manera diversificada en la vida social, a través de la historia y los contextos actuales de esa vida social. Todo el material simbólico y emocional que constituyen los sentidos subjetivos se producen en la experiencia de vida de la personas, no como operaciones que se interiorizan sino como producciones que resultan de la identificación, comparación e interrelación entre las disposiciones subjetivas de los sujetos implicados en un campo de actividad social y los sentidos subjetivos que emergen de las acciones y procesos vividos por esos sujetos en esos espacios, que son inseparables de las configuraciones de la subjetividad social en la cual cada espacio de vida social está integrado. Si unimos todos los aspectos de la subjetividad, el sujeto corresponsable que se piensa desde el Estado y el sujeto de deseo que se piensa desde la carencia y genera deseo, ambos se funden en un escenario político que anima la tensión hacia el otro, en un marco de igualdad jurídica, desde una filosofía de la inclusión y de igualdad de géneros. Una política más dinámica, solidaria y creativa.

El proceso de trabajo que produjo este análisis, conduce a diversas preguntas y reflexiones, ¿podría fomentarse un acercamiento, reflexivo a las características culturales y geopolíticas de nuestra realidad latinoamericana como profesionales del cuidado humano?, ¿este tipo de estudios puede llevarse cabo sin caer en las trampas de los discursos, las categorías y los lenguajes dominantes? y ¿cómo, de la misma manera, puede evitarse caer en sentimentalismos y paternalismos excluyentes y pensamientos producidos por la dominación ideológica capitalista, que imposibilita una construcción basada en el reconocimiento, la comprensión y el respeto por los pueblos latinoamericanos?

En la elaboración del presente estudio, se ha cursado por instancias de insubordinación al “método” tradicional, decisión intencional cuyo objetivo fue evitar adscribir a un tipo de pensamiento hegemónico occidental, antiguo y colonial (entre otras) muy cómodo e inviolable de mantener para algunos. En el desarrollo del presente estudio, se ha observado en reiteradas oportunidades, la distancia existente entre lo teórico y lo práctico, entre el estudio y la acción. Regularmente se omite hablar con las/los actores contextuados, sin un análisis profundo de las situaciones existentes. Esta construcción teórica no puede ni debe ser superficial y alejada de la realidad.

El propósito es mejorar una situación en la medida que sea mejorable, realizando un estudio de las problemáticas y los actores reales. Esto ha sido fundamental en el desarrollo de la propuesta, un trabajo decidido en ella y a su alrededor, intentando retroalimentar ambos espacios (aunque en muchas ocasiones eran el mismo “lugar”) y tratando no solamente de observar, discutir y analizar sobre un objeto de estudio determinado -en este caso la propuesta de enfermería sobre el Buen Vivir y el Bienestar- producto de la investigación previa, sino de formar parte de los procesos que en nuestros espacios ocurren. Es decir, un intento de orientar, en próximos trabajos, hacia una investigación-acción-transformación que sirva para algo más que alimentar bibliografías y curriculum personales.

En este escenario identitario latinoamericano se presentan interrelaciones complejas en el contexto de construcción histórico-político, cultural y social. Sin pretender una homogeneización que invisibilice la riqueza y diversidad de expresiones y experiencias que se han originado durante la evolución conjunta y particular, de los pueblos, se ha señalado cómo la modernidad ahoga las sociedades regionales y locales con tres de sus “mitos” más poderosos: a) un mercado globalizado de consumo capitalista que pretende instalarse como algo aplicable a todos los pueblos-sociedades bajo la premisa de una conducta económica semejante; b) un conocimiento científico construido como superior al saber popular local y c) una corrección ficticia de la modernidad (y peligrosa en su definición dentro del paradigma del mundo globalizado del siglo XXI) que apoya el alejarse de todo lo originario, propio de cada comunidad, de cada pueblo por una identidad “universal”.

Sin embargo, esto sólo es “alcanzable” para unas y unos pocos elegidos, conformando unas relaciones de poder desequilibradas entre los y las que se encuentran dentro del sistema y aquellos/as que se quedan fuera. Es una actualidad fragmentaria y tramposa; fragmentaria porque no ha satisfecho las necesidades, deseos de las diferentes sociedades, y tramposa, porque la realidad de nuestros pueblos revela su inoperancia, su arbitrariedad y su insostenibilidad. Asimismo, una de las últimas artimañas del neocapitalismo globalizado, ha permeado los imaginarios sociales con “lo que debe ser” y “cómo debe ser” “la meritocracia” etc. Estas últimas como herramientas sacralizadas para alcanzar el “status” modernista occidental que utiliza los mismos patrones que la narrativa en la que se inserta. Así funciona un sistema capitalista disfrazado de elección económica y satisfacción de necesidades.

Un aparente respeto por los conocimientos locales, que se refleja en la imposición de una metodología específica y ferozmente institucionalizada que hay que seguir al pie de la letra para poder optar a “desarrollarse” y en una comprensión de las realidades locales “sin colonialismo”, que irónicamente se substancia en un diagnóstico de situación generalmente realizado por tecnócratas afines al sistema, a partir de la consigna de que todos/as necesitan el mismo desarrollo, pero con matices locales. De este modo, se contextualiza un desarrollo progresivo e idéntico de todas las sociedadespueblos que se presenta como un modelo problemático e inapropiado, que origina más conflictos y enfrentamientos que cualquier verdadero y autónomo desarrollo. Además, los territorios cobran una importancia cada vez mayor como factor de desarrollo para afrontar los grandes procesos de cambio en el orden social, económico y político, ya que en los espacios locales se hace efectiva la interactuación de dos esferas de difícil adecuación: lo local y lo global. Y seguramente desde lo local se puede salir de los intentos globalizadores.

Tras lo expuesto, la pregunta necesaria que surgió, si existen prácticas dentro de este Buen Vivir y Bienestar que hayan realizado estos ejercicios de reflexión y representen verdaderos espacios de vida plena para todas y todos o si estos conceptos que pretenden una “integralidad” se quedan en un nivel superficial segmentario y parcial, desarrollando -al igual que los sistemas occidentales que critican-, homogeneizaciones que hacen invisibles las realidades existentes en nuestro contexto. Este reto se ha situado en hacer un ejercicio de descripción, reflexión y diagnóstico para establecer desde dónde y en qué grado aparece lo precedente, desde la mirada específica de la enfermería y en la capacidad, a partir de ello, de establecer una propuesta disciplinar territorial latinoamericana responsable, que tengan en cuenta las relaciones que se generan para enfrentar los efectos acaecidos, las exigencias presentes y los retos futuros de un mundo regional y local desigualmente globalizado.

Esta investigación responde a una de las líneas de investigación del Instituto de Salud Colectiva: Modelos de atención y cuidado, que comprende las formas en que los saberes disciplinarios se transforman en prácticas y en función de las mismas establecen vínculos con los usuarios de los servicios y los sistemas sociosanitarios. A su vez, se entiende, en el marco de la perspectiva propuesta por la Universidad de Lanús, a través del Centro de Estudios de Integración Latinoamericana “Manuel Ugarte”, que es necesario reflexionar en torno a las epistemologías y pensamientos construidos en Nuestra América o que parten de un distanciamiento epistémicometodológico respecto de la tradición eurocéntrica, apostando por la descolonización cultural y epistémica. Otras formas de pensar, críticas y alternativas de las epistemologías, metodologías y criterios de validez del positivismo científico, que como dijimos antes, se pretenden universales y ahistóricas.

Este posicionamiento fue ratificado por este equipo de investigación, en el Congreso “Desafíos de la Educación Superior en Nuestra América: a Cien años de la Reforma Universitaria” en el año 2018. En este sentido, por esta serie de tensiones conceptuales y metodológicas, puestas en juego en las prácticas sociales de enfermería, es que nuestra Hipótesis plantea que los modelos conceptuales y teorías de enfermería vinculadas con las prácticas sociales de enfermería, en la Región Sanitaria VI, del Ministerio de Salud, de la Provincia de Buenos Aires, son diversas y hasta contradictorias. 2) Descripción de la metodología empleada. La metodología utilizada consiste en una triangulación metodológica, ya que se combinaron varios métodos de recogida de datos para lograr un mejor acercamiento a la realidad investigada. Se propuso recurrir a entrevistas y grupos de discusión, con profesionales de enfermería de todos los niveles de atención del sistema de salud de la Región Sanitaria VI, analizando su propia práctica. Tarea que como mínimo conto con la presencia de dos investigadores por entrevista/grupo de discusión, que realizaban el registro mediante grabación sonora, registros escritos, y en algunos casos con grabadora de voz a texto. Posteriormente se cuantificaron las entrevistas, las instituciones en las que se trabajó por nivel de atención y los municipios involucrados en el estudio. Al finalizar el estudio cualitativo, se cuantificaron los indicadores de contexto y de la práctica social de enfermería según los tres niveles de atención del sistema de salud en la Región citada, años 2018-2019, a partir de las categorías y subcategorías alcanzadas. Esta metodología cualitativa permite, un análisis profundo de la concepción de los participantes sobre los cuidados.

Por lo que se explicita más adelante, la metodología que prevaleció es la entrevista, incluye la consulta a enfermeros sobre la práctica social en el contexto de su cotidianidad, en cualquiera de las siguientes áreas del conocimiento disciplinar: asistencial, promoción de la salud, prevención de enfermedades, rehabilitación, en los tres niveles de atención, primero, segundo y tercero (Centros Primarios de Salud, Hospitales de agudos y crónicos monovalente, y de rehabilitación psicomotriz) y la confrontación de ese tipo de cuidados con los modelos y teorías de enfermería, para ello se buscó apelar a los cuatros conceptos y proposiciones del metaparadigma de enfermería: persona, ambiente, salud y enfermería. En este mismo sentido se consideró necesario determinar indicadores de esa práctica. La metodología cualitativa y en este caso la entrevista en profundidad, metodología que prevaleció en el estudio, es el recurso para el conocimiento de “otros” y la validez de los datos está fuera de discusión en las ciencias sociales. Resalta un rasgo del proceso de conocimiento de la epistemología del Sujeto Conocido, que es el de la construcción cooperativa del conocimiento, donde se evidencia que disímiles formas de conocer producen un conocimiento igual de legítimo (Vasilachis de Gialdino, 2009) Esto ha implicado adentrase en la vida del trabajo cotidiano del personal de enfermería, planteando un guion sobre temas generales, sumergiéndonos en aspectos que gradualmente van apareciendo y que poseen la ventaja de darse en un contexto de interacción directo, personalizado, espontáneo, flexible (Robles, 2011). La entrevista es una construcción entre subjetividades.

Cada miembro – investigador, entrevistado- es expresión de un colectivo que expresa la superestructura dominante, por eso afirmamos que el discurso depende del lugar que se ocupa socialmente (Bourdieu, 1985). Reuniones orientadas hacia la comprensión de las perspectivas que tienen los informantes respecto de sus vidas, experiencias o situaciones, tal como las expresan sus propias palabras (Bogdan, 1990). Nuestras preguntas iniciales fueron diseñadas para recibir información vinculada con aspectos de la micropolítica del cuidado y su contexto: ¿Qué hacen? Y ¿Por qué lo hacen?, iniciando así un proceso de intercambio que no es formal, de preguntas y respuestas que nos acerquen a lo que Emerson Merhy (2016) denomina “trabajo vivo en acto”. La metodología planteada tiene la posibilidad de mostrar diferentes modelos de salud, de cuidados, a partir de adentrarnos en ese trabajo vivo en acto, relatado, tomando registro de los encuentros entre los sujetos cuidados (individuos, familias y comunidades), portadores de necesidades de salud y un trabajador de la salud (enfermera/o) portador de determinados saberes específicos y prácticas, buscando una posible solución a sus problemas de salud.

Entendemos que el trabajador de la salud, en este caso enfermera/o, opera en un espacio que Merhy (2016) denomina “autogobierno” que le da incluso la posibilidad de “privatizar” el uso de ese espacio según el modelo que condiciona esos actos, sin tener que rendir cuentas de qué hace y porque lo hace. De esta manera nos adentramos en lo que Merhy (2016) llama “producción del cuidado” y que finalmente, a partir del análisis de la micropolítica, se comprenden los procesos que gobiernan las instituciones. Así, en particular destacamos el papel de los procesos de constitución y reproducción de los territorios existenciales autorreferenciales a los cuáles los trabajadores están “pegados”, como resultado de procesos agenciadores subjetivantes que los producen como “grupos sujetados”, al decir de Guattari. En este sentido, cabe destacar tanto el papel que desempeñan en cuanto a la captura de subjetividades-por ejemplo-, las ideologías “domesticadoras” de los trabajadores- como las conformaciones subjetivantes que la propia dinámica del trabajo impone al modelar el cuerpo como “herramienta de trabajo”, sus espacios, tiempos (Guattari,1992; Foulcalt,1981), e incluso modos de sentir.” (Merhy, 2016).

El análisis de las entrevistas en profundidad implicó diversas etapas, buscando construir la realidad de los entrevistados, entendiendo que se hizo desde una percepción indirecta y parcial, ya que no es posible comprobar o comprender esa experiencia tal como la ha vivido quien ha sido entrevistado. Este análisis implica un proceso de reflexión para acceder a la esencia de las prácticas analizadas (Robles,2011), que nos lleva a entender y comprender (González y Cano, 2010), que exige el esfuerzo de ir más allá de la narración expuesta. Se ha seguido el criterio que propone Hernández y colaboradores (2003) que consiste en revisar todos los materiales al inicio del trabajo de análisis, etiquetar, organizarlos y clasificarlos según criterios lógicos, en principio registrando datos que se consideran de contexto y luego datos que refieren claramente actos de cuidado y explicaciones del sentido que tiene cada acto, tomando solo los registros legibles y claros. Se generaron así, en procesos subsiguientes, categorías de análisis y subcategorías con el máximo de dispersión posible, incluyendo temas emergentes, para luego agrupar algunas que mostraron mayor proximidad conceptual, en algunos casos las que permitían que unas expliquen otras (Hernández y colaboradores, 2003)

La información teórica que aporte este estudio permitirá ser utilizada, a futuro, para fomentar las prácticas que se ajusten a los modelos que sostienen las prácticas que fomentan el cuidado de la salud como un proceso histórico social y por lo tanto una totalidad incluida en la del conflicto y el accionar para su transformación. Reconociendo a la salud como un derecho, y a la atención de la salud como una prioridad sin distinciones de ninguna naturaleza y a disposición de todos los individuos, familias y comunidades.

En ese sentido estos son los principales supuestos desde el Grupo de Modelos y Teorías de Enfermería de la Universidad Nacional de Lanús, desde la perspectiva de Cuidados del Buen Vivir y el Bienestar (Nacional y Latinoamericana):

SALUD Nos referimos a la salud/enfermedad de sujetos, familias y comunidades, a la percepción del nivel de bienestar físico, mental y social, al comportamiento de las estructuras corporales, procesos fisiológicos y la capacidad de interacción con otros y con el medio. No sólo responde a las determinaciones -condicionantes biológicas, sino también al conjunto de las condiciones, sociales, económicas psicológicas y espirituales que interaccionan en y entre los sujetos. Desde una perspectiva estructural, la salud se entiende como un proceso histórico social, y por lo tanto, una totalidad donde está incluido el conflicto. Salud/enfermedad de sujetos (personas, familias y comunidades), a la percepción del nivel de bienestar físico, mental, espiritual y social, al comportamiento de las estructuras corporales, procesos fisiológicos y la capacidad de interacción con otros y con el medio.

PERSONA Sujeto histórico, ético e independiente. Sujeto-Individuo, sujeto-familias y sujeto- comunidades. Portador de derechos y necesidades sociales, políticas, psicológicas, culturales, económicas e ideológicas determinados-condicionados histórica y socialmente. Es decir, desde nuestra concepción, la persona es un sujeto con necesidades construidas socioculturalmente. La entendemos también como una totalidad como ruptura, cuyo proceso de vivir deviene en destructividad o en protección, según las relaciones sociales que operan en distintos dominios como el más general de la sociedad, en su conjunto, el dominio particular de sus grupos y el dominio singular de las personas con su cotidianidad. Posee la posibilidad de incrementar sus capacidades y habilidades, ejerciendo su libertad, que refuercen a partir de la construcción de vínculos, a las comunidades y sujetos sociales (locales) y cuyo autocentramiento (o acumulación popular autocentrada y descentralizada) procura el desarrollo humano enfocado en las necesidades y en el incremento de los derechos, capacidades y realizaciones propias, con la posibilidad de la creatividad y la solidaridad.

ENTORNO Contexto y circunstancias, dentro de un territorio, donde están incluidos los sujetos y de la cuál son parte constitutiva. Manteniendo una relación parte-todo, en el que el todo regula o determina- condiciona las partes. Contexto y circunstancias sociales, culturales, éticas, económicas, profesionales, sanitarias, políticas, ecológicas y cibernéticas en un momento histórico. Desde el paradigma de la complejidad definimos el cuidado en un ambiente pensado como contexto y circunstancias, dentro de un territorio, donde están incluidos los sujetos y de la cuál son parte constitutiva. El sujeto, aparece visto aquí, con su posibilidad también de influenciar ese ambiente.

CUIDADOS/ENFERMERÍA Cuidado realizado desde una ética de compromiso social con la salud de todos los sujetos, en tanto individuos, familias y/o comunidades. Conceptualizamos al cuidado de enfermería como la acción humana de profesionales de enfermería, que promueve la vida de las personas, desde la comprensión de esa vida como el resultado de un proceso histórico y social, como una totalidad en la que se incluye el conflicto y entendiendo que el proceso de vivir deviene en destructividad o en protección. Es diverso, múltiple, como expresión de las subjetividades en acción. El cuidado que va dirigido al mejoramiento de la calidad de vida de las personas, considerando los determinantes-condicionantes ambientales, sociales y económicos de la salud, respetando los derechos y necesidades biológicas, sociales, políticas, psicológicas, espirituales, culturales, económicas y éticas. Promueve en los sujetos, en tanto individuo, familias y/o comunidades, el incremento de las capacidades y habilidades que permitan ejercer su libertad, que refuercen la construcción de vínculos, y el autocentramiento,”, lo que se traduce en el concepto de soberanía. Procura el desarrollo humano enfocado en las necesidades y en el incremento de los derechos, capacidades y realizaciones propias. Con la posibilidad de la creatividad y la solidaridad. El cuidado que va dirigido al buen vivir y bienestar de los sujetos, considerando la interacción con condiciones ambientales, sociales, psicológicas, espirituales y económicas de la salud. Es el que se brinda en todos los niveles de atención y en todos los ciclos de la vida, con competencia humanística, política y técnica, de manera integral, en instituciones hospitalarias y comunitarias, mediante una actitud ética y legal garantizando intervenciones libres de riesgos. En síntesis, máxima defensa de la vida, en tanto buen vivir y bienestar.

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a) RELEVAMIENTO DE INFORMACIÓN

a.1. Búsqueda bibliográfica.

a.1.1. Se realizó búsqueda bibliográfica incluyendo además de los clásicos a autores nacionales y latinoamericanos vinculados a la salud y el cuidado específicamente.

a.2. Contactos con instituciones nacionales e internacionales.

a.2.1. Se establecieron contactos con instituciones nacionales e internacionales en los diferentes encuentros científicos de los que participó el equipo de investigación: Asociación de Escuelas Universitarias de Enfermería de la República Argentina (AEUERA); Centro de Estudios de Integración Latinoamericana Manuel Ugarte de la Universidad Nacional de Lanús; Universidad Nacional de la Patagonia Austral, sede Puerto San Julián; Instituto Nacional de Epidemiología "Dr. Juan H. Jara” de Mar del Plata, República Argentina; Asociación de Enfermería  de España; Sociedad Uruguaya de Medicina Familiar y Comunitaria; Federación Panamericana de Profesionales de Enfermería (FEPPEN).

a.3. Entrevistas con referentes calificados.

a.3.1. Se entrevistaron referentes calificados nacionales e internacionales: Dra. Silvina Malvarez, coordinadora de la Red Nacional e Internacional de Teorías de Enfermería; Dr. José Ramón Martinez Riera, Presidente de la Asociación de Enfermería Comunitaria de España (AEC).

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b) TRABAJO DE CAMPO

b.1. Entrevistas en profundidad- Grupo de discusión Tal como se propuso, se realizaron entrevistas y se estableció grupo de discusión. Se trabajó en todos los niveles de atención: primer nivel en Centros de Salud (CPS), segundo nivel en Hospitales Provinciales, tercer nivel en Hospital de Rehabilitación, todos de la Región Sanitaria VI, de la Provincia de Buenos Aires. En total 19 entrevistas/grupo de discusión en 6 Municipios:

b.1.1. 11 entrevistas en el primer nivel, en 4 municipios: Avellaneda, Almirante Brown, Florencio Varela y Lomas de Zamora. b.1.2. 7 entrevistas/grupo de discusión en el segundo nivel en 3 municipios, Almirante Brown, Ezeiza y Lanús, una de ellas en el único Hospital Monovalente Psiquiátrico de la Región Sanitaria VI.

b.1. 3. 1 entrevista en el tercer nivel en Almirante Brown, el único Hospital de Rehabilitación Psico-motriz de la Región Sanitaria VI. b.2. Análisis preliminares. b.2. 1. Se realizó desgrabación de las entrevistas/grupo de discusión.

c. ANÁLISIS DE DATOS Y CONCLUSIONES

c.1. Aplicación métodos de análisis de datos

c.1.1. Se realizó análisis cualitativo y cuantitativo de las entrevistas y grupo de discusión.

c.2. Evaluación de los resultados

c.2.1. Se compararon los resultados con la hipótesis planteada para evaluar los resultados.

c.3. Elaboración informe final.

c.3.1. Se redactó el informe final siguiendo las pautas establecidas en el formulario distribuido por la Secretaria de Ciencia y Técnica de la UNLa.

c.4. Actividades de transferencia y divulgación

c.4.1. Se realizó transferencia a la actividad docente.

c.4.2. Se realizaron presentaciones en encuentros científicos nacionales e internacionales.

c.4.3. Difusión en revista de divulgación.

4) OBSTACULOS ENCONTRADOS Y PROPUESTAS DE SUPERACIÓN DE LOS MISMOS. El trabajo pudo ser llevado adelante en los aspectos esenciales del proyecto. Se pudo trabajar con la metodología de grupo de discusión, en un solo lugar de trabajo, coincidiendo este con el hospital que sufrió el incendio y cuyo personal tenía redefinidas tareas, incluso fuera del hospital. Indudablemente la imposibilidad de efectivizarla en otros servicios se debió a la dificultad de reunir varios trabajadores de enfermería en un mismo espacio y tiempo, si tienen cuidado directo a las personas, la limitación numérica de personal se lo impide. Este obstáculo se resolvió con entrevistas en profundidad en forma individual, con horarios acordados, respetando la distribución en los diferentes niveles de atención del sistema de salud. En los casos que se utilizó grabadora de voz a texto (3 entrevistas), el resultado fue negativo. Los registros fueron distorsionados y por lo tanto confusos, debieron ser descartados. Se pudo resolver con registro a mano, de respaldo, a cargo de un segundo entrevistador, excepto en una de ellas

5)DESCRIPCIÓN DE LOS RESULTADOS OBTENIDOS.

5.1. Con el análisis del resultado de las entrevistas y el grupo de discusión Se generaron 3 grandes categorías de análisis, 2 de ellas con subcategorías:

5.1.1. Contexto de la práctica social de enfermería según los tres niveles de atención del sistema de salud de la Región Sanitaria VI, años 2018-2019. Con 8 subcategorías de análisis:

5.1.1.1. Caracterización del sistema de salud,

5.1.1.2. Interacción entre instituciones del mismo nivel o con otro nivel,

5.1.1.3. Trabajo en equipo,

5.1.1.4. Impacto de los cambios políticos,

5.1.1.5. Organización y gestión,

5.1.1.6. Enfermería en la vanguardia y retaguardia,

5.1.1.7. Formación y capacitación,

5.1.1.8. Patologías más frecuentes.

5.1.2. Indicadores de la práctica social de enfermería según los tres niveles de atención del sistema de salud de la Región Sanitaria VI, años 2018-2019. Con 3 subcategorías

5.1.2.1. Vinculación con la comunidad,

5.1.2.2. Gestión del cuidado,

5.1.2.3. Características del vínculo cuidadora/or – persona cuidada.

5.1.3. Enfoque teórico

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